フェイスリフトで頬をアップする！

日本人に合わせた手術法

当院では頬骨隆起部(malar eminence)を境にSMASに対する引き上げ固定法を2つに分けて考えます。SMAS前方部（頬中央部）ではSMAS plicationを行い、SMAS後方部（耳前部）ではSMASectomyを行います。次にretaining ligamentを切離することにより皮弁の可動性がよくなり、後上方への引き上げ効果は大きくなります。しかし切開創での縫合のみで引き上げた皮膚を支えることには限界があります。切離したmasseteric ligament、zygomatic ligamentを皮弁引き上げ位置でSMAS側に固定することにより創部緊張が緩和され、傷が早期から目立たず効果の持続性改善にも役立ちます。
手技は多少煩雑ではありますが、その安全性、効果を考えた場合には大変すぐれた術式です。
ここでは手順を追って手術手技を詳しくご説明いたします。

はじめに

１．皮切デザイン
側頭毛髪内ではVまたはW型皮弁として、耳直上部に一つ三角弁を入れます。
耳介の形状に沿って下行し、耳珠はその輪郭に沿って自然にカーブさせて耳垂基部に至る。耳後部は後耳介溝に沿って上行し、余剰皮膚に応じて先の三角弁につなげていくこともあります。

頬部フェイスリフトの切開ライン

剥離範囲は患者さまの皺、たるみの程度、希望する効果の程度に応じて決定します。
“Jowl変形”改善のために皮下剥離の際にretaining ligamentをすべて切離し、皮弁に可動性を持たせる必要があります。とりわけzygomatic ligament、masseteric ligamentを切離することは重要で、その位置をしっかり把握し、それより前方まで剥離を行う必要があります。

３．皮下の剥離
耳前部の切開を行い最初は3mm程度の層を頬部に向けて4cmほど皮下剥離します。
次にface lift用剥離剪刃を用いて、皮膚を薄く剥離します。もみ上げの直下は浅筋膜直上で毛根が露出しないレベルで剥離し、外眼角周囲まで至る。頬部は頬部皮膚靭帯(zygomatico-cutaneous ligament)を切断し耳前部では耳珠より6cmくらい正中寄りまで剥離します。頚部リフトをする場合は、頤下の剥離した部分と連続させます。耳後部の剥離は後頭部毛生え際までで、耳垂基部から頚部には6cm程度の範囲で剥離を行います。剥離の際retaining ligamentを温存し、6-0ナイロン糸でマーキング後に切離しますが、強固なligamentは全てマーキングします。

Lateral SMASectomy

SMASの過程

4．SMASの剥離
SMAS切除の範囲として、鼻唇溝に平行に外眼角から耳垂基部を通り頚部に向かって紡錘形を描く。
耳垂基部の位置で最大幅3cmくらいです。紡錘形の耳介寄りのラインを耳下腺筋膜直上の深さまで切開し、耳下腺筋膜上でSMASを正中に向かってメスで剥離挙上します。

５．SMASの切除
剥離したSMAS外側縁の下顎角より下方の部分を垂直に引き上げ、頤頚部角がもっとも鋭角になる点を探します。その点とSMASを切開した耳垂前方部の端と仮に縫合してみて、最大限の緊張で吊り上げたときにどれだけSMASが余るかを予測します。
そして余ったSMASを切除します。

６．SMASの吊り上げ
次に切除縁どうしを縫合しますが、最初の一針は先に仮縫合した下顎角より1cm下あたりの正中側断端を耳垂前方部に向かって垂直方向に吊り上げるようにして縫います。これにより頤頚部角がシャープになります。

７．SMASの縫合
それより頭側では余分なSMASを切除しつつ、順次断端どうしを縫合していきます。

縫合まで

８．platysmaの吊り上げ
頚部ではそのまま縫合してもよいのだが、頚部リフトを効果的にするには頚部にSMAS flapを作製しておき、耳介後部筋膜に吊り上げ固定します。

９．Retaining ligament
次にretaining ligamentの縫合・固定を行います。
皮下剥離の際に強固なretaining ligamentにはすべて6-0ナイロン糸でマーキングを行っています。zygomatic ligament、masseteric ligamentを中心に片側5～8ヵ所でligament縫合固定を行います。固定法は皮弁を後上方に程良い張力で引き上げた状態で皮弁側に付着しているマーキングされたligamentをSMAS（またはSMAS側に残ったligament）に6-0ナイロン糸で2針ずつ縫合します。
retaining ligamentは頑丈な支持組織であり耳介周囲での皮弁固定に加え、頬中央部での固定を5～8ヵ所追加することにより皮弁の後戻りを防止し、持続効果を延長させる重要な意味があると考えます。

Retaining ligament

１０．皮膚トリミング・縫合
SMAS plication、ligament縫合を終えた時点で、すでに皮弁は後上方に引き上げられております。
当院では、まずはじめに下顎ラインと耳垂基部との交点の部分で耳垂の形態に注意して、仮固定を行います。程良い張力（これは経験を要します）で、皮弁を後上方に引き上げた状態で皮弁に割をいれ、その後に割の先端で皮弁皮下、耳垂基部皮下、耳介軟骨の3点皮下縫合を行います。多少の後戻りを考慮して耳垂が上方軟骨縫合部に引き上げられ、やや縮むぐらいに過矯正気味に縫合することがポイントとなります。

次に耳珠上部、耳介上方の生え際ライン同士のポイントで仮縫合を追加していきます。その後に頭髪内、耳前部の皮膚をトリミングし2層に縫合します。耳珠の部分は多少コツを要します。

はじめに耳珠部の皮弁をうすく皮下組織をトリミングし、耳珠の前で軟骨と皮下を6-0白ナイロン糸で縫合(stay suture)しやや陥凹させることにより、耳珠の自然な凹凸感を出す必要があります。
また、後戻りを考慮して皮膚のトリミング量を少なくして、術前の耳珠形態よりやや大袈裟なくらい皮膚に余裕を持たせておくことにより、最終的には自然な耳珠に仕上がります。
続いて耳後部ですが、こちらも程良い張力で2層に縫合を行います。側頭部、耳介後面にペンローズトレーンを挿入し、手術を終了します。
術後はテープ、レストンスポンジなどを用いて軽い圧迫ドレッシングを行います。